BERITA ACARA
PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN
KELENGKAPAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor :
..........................................
Pada hari ini .................
tanggal ................. bulan ............... tahun dua ribu enam belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa, dengan ini menerangkan
bahwa :
1. Proses pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal ...... s.d ...............
2. Mengingat masa pendaftaran
tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang belum memenuhi kelengkapan
administrasi, maka terhitung mulai tanggal ........... s.d. ......... diberikan
kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa untuk melengkapi administrasi dan
kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa.
Berdasarkan data
administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saat pendaftaran, maka Bakal
Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan administrasi adalah sebagai
berikut :
1.
Nama :
............................................................
Tempat/Tgl Lahir :
............................................................
Pendidikan :
............................................................
Pekerjaan :
............................................................
Agama :
............................................................
2.
Nama :
............................................................
Tempat/Tgl Lahir :
............................................................
Pendidikan :
............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Agama :
............................................................
3.
Nama :
............................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................
Pendidikan :
............................................................
Pekerjaan :
............................................................
Agama :
............................................................
4.
Nama :
............................................................
Tempat/Tgl Lahir :
............................................................
Pendidikan :
............................................................
Pekerjaan :
............................................................
Agama :
............................................................
5.
Nama :
............................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................
Pendidikan :
............................................................
Pekerjaan :
............................................................
Agama :
............................................................
6.
dst
dari ..........(....................) orang Bakal Calon
Kepala Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi
persyaratan berjumlah ......... orang dan yang tidak melengkapi persyaratan
berjumlah ............. orang.
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah
dijadwalkan, selanjutnya akan dilakukan Penelitian berkas Persyaratan Bakal
Calon Kepala Desa selama
.......... hari.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari dokumen
Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
................
KECAMATAN .........................
|
No
|
Nama
|
Jabatan
|
Tanda Tangan
|
|
1
|
|
Ketua
|
1.
|
|
2
|
|
Sekretaris
|
2.
|
|
3
|
|
Bendahara
|
3.
|
|
4
|
|
Anggota
|
4.
|
|
5
|
|
Anggota
|
5.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar