SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN HUBUNGAN SUAMI/ISTERI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawa ini  :

1.             Nama                                      :

Tempat/tanggal lahir               :

Jenis Kelamin                         : Laki-laki

Agama                                    :

Alamat                                    :

2.             Nama                                      :

Tempat/tanggal lahir               :

Jenis Kelamin                         : Perempuan

Agama                                    :

Alamat                                    :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak PERNAH MELAKUKAN HUBUNGAN SUAMI/ISTERI yang bertentangan dengan norma Agama. Berdasarkan hal tersebut, kami meminta kepada Pelayan Gereja agar memberkati pernikahan kami ini sebagaimana layaknya keluarga Orang Kristen dalam membentuk suatu keluarga yang baru dihadapan Tuhan.

Apabila pernyataan kami ini tidak benar dikemudian hari, maka kami siap dikeluarkan sebagai Warga Jemaat sesuai dengan tata Gereja yang berlaku.-

                                                                                          ,15 Juni 2012

                                                                                          Yang membuat pernyataan