SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENIKAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawa ini  :

Nama                                      :

Tempat/tanggal lahir             :

Jenis Kelamin                         : Laki-laki

Agama                                    : Kristen Protestan

Alamat                                    : Desa

Menyatakan denngan sesungguhnya dihadapan Pemerintah Kecamatan  :

1.    Saya mengaku belum pernah menikah dengan Perempuan lain

2.    Saya setuju bersedia menikah dengan perempuan yang bernama

3.    Saya memohon bantuan Pemerintah Kecamatan  untuk memfasilitasi pernikahan kami ini, dan kami bertanggung jawab sepenuhnya bila ada keberatan atau tuntutan dari pihak manapun, tanpa melibatkan orang lain yang telah membantu kami dalam pelaksanaan pernikahan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan benar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, sebelumnya saya ucapkan terima kasih.-

                                                                                    ,15 Juni 2012

                                                                                    Yang membuat pernyataan